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绍兴县城镇职工基本医疗保险实施细则

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发布时间:
2019/01/10
【摘要】:
绍兴县城镇职工基本医疗保险实施细则根据《绍兴县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则,与《暂行办法》一并施行。一、实施范围和对象(一)本实施细则适用于下列用人单位和人员:1、县属国有、集体企业在职、退休、退职人员;2、县、镇机关(包括柯桥开发委)公务员、在册工勤人员及退休、退职人员;3、参照、依照公务员制度管理的部门在职、退休、退职人员;4、各类事业单位在职、退休、

绍兴县城镇职工基本医疗保险实施细则
根据《绍兴县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则,与《暂行办法》一并施行。
一、实施范围和对象
(一)本实施细则适用于下列用人单位和人员:
1、县属国有、集体企业在职、退休、退职人员;
2、县、镇机关(包括柯桥开发委)公务员、在册工勤人员及退休、退职人员;
3、参照、依照公务员制度管理的部门在职、退休、退职人员;
4、各类事业单位在职、退休、退职人员;
5、社会团体及民办非企业单位的在职、退休、退职人员;
6、在本县的部省属单位及下属分支机构的在职、退休、退职人员;
7、军队属单位和外地驻本县机构中的在职、退休、退职人员(上级另有规定的从其规定);
8、按县委[1999]79号、绍县政(2001)38号文件精神实施了改制,分流的企事业单位,其选择协议保留养老、医疗保险关系和自谋职业(只限在本县失业登记并继续参加养老保险的人员)的分流人员及原退休、退职人员;
9、县委县府另有专门规定的其他人员。
(二)其他用人单位的职工和城镇个体工商户及其从业人员、自由职业者、人事劳动代理人员。经劳动保障部门批准分步实施。
二、参保手续
(一)凡参保的单位,均应填报《绍兴县城镇职工基本医疗保险单位登记表》和《绍兴县城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》,经县医疗保险经办机构(以下简称医保机构)核定后,作为参保凭证和缴费依据。
职工参保后,由医保机构发给《绍兴县城镇职工基本医疗保险手册》(简称《医疗保险手册》)和IC卡。
(二)社会养老保险参加省级部门统筹的用人单位随带《社会保险登记证》正本及有关材料到医保机构办理基本医疗保险参保手续。
(三)按规定个人自费参加基本医疗保险的人员,应持《职工养老保险手册》等有关证件,到医保机构填写《绍兴县城镇职工基本医疗保险个人参保登记表》,办理参保登记。
(四)协议保留大病医疗保险关系的原县属企事业单位分流人员,协议保留期满未到达法定退休年龄的,在按规定办理了自费继续参加养老保险手续的同时,可办理自费继续参加基本医疗保险手续。
(五)《暂行办法》实施后,因企事业单位改制、分流而选择自谋职业的人员,在参加养老保险的同时,个人要求继续参加基本医疗保险的,必须在解除或终止劳动合同后1个月内到医保机构办理参保手续。
(六)参保单位银行帐号、单位名称、地址发生变化时,应在当月底前通知医保机构。
(七)参保单位当参保人员发生增减变化时,应填写《绍兴县城镇职工基本医疗保险参保职工增减表》,于每月底前到医保机构办理有关手续。
参保人员经批准退休的,参保单位应及时到医保机构办理参保人员身份变更手续。从身份变更的下月起,不再缴纳基本医疗保险费,同时享受退休人员的基本医疗保险待遇。
个人自费参保人员,发生中断参保、退休或死亡时,本人或亲属应在1个月内到医保机构办理手续。
(八)因参保单位或个人自费参保人员未按规定及时办理参保人员变动手续,造成医疗费用无法报销或额外报销的,由参保单位或个人自费参保人员负责。
三、医疗保险费的筹集
(一)参保单位申报基本医疗保险缴费基数(以下简称缴费基数),应按国家统计局规定列入工资总额统计口径的项目计算。
职工个人工资收入高于全县上年度职工平均工资300%的,按300%为基数计缴;低于全县上年度职工平均工资的,按职工平均工资计缴。
(二)企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称按企业缴费的单位),按在职职工工资总额的5%缴纳基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金),并按本单位参保的在职职工和退休人员人数之和,缴纳每人每月5元的重大疾病医疗救助金(以下简称大病救助金)。
(三)个人自费参保人员按全县上年度职工平均工资的5%缴纳统筹基金,并缴纳大病救助金。退休人员原单位不存在的,大病救助金由托管单位或个人缴纳。
(四)国家机关,参照、依照公务员制度管理的机关,事业单位及其他参照国家机关缴费的事业单位、社会团体(以下简称按机关缴费的单位)的在职职工的医疗保险费由三部分组成:
1、在职职工个人按本人工资总额的2%缴纳,由用人单位按月在其工资中代扣代缴,用于划入基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户);
2、用人单位按在职职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费,其中5%划入统筹基金,3%用于配置个人帐户;
3、用人单位按本县国家公务员医疗补助有关规定,缴纳公务员医疗补助金(以下简称公务员补助金)。
(五)《暂行办法》实施前,按县委(1999)79号、绍县政(2001)38号文件规定转制的企事业单位,应将其退休、退职人员预提的统筹外费用,按人均8000元的标准一次性缴给医保机构,方能享受统筹基金医疗待遇;协议保留大病医疗保险关系的人员,应将原按规定缴纳的大病医疗保险费一次性缴给医保机构,方能纳入统筹基金支付范围。
(六)《暂行办法》实施后企事业单位改制、破产、歇业的,应一次性按全县上年度职工平均工资的8%提取退休人员基本医疗保险费和每人每月5元的大病救助金,并缴给医保机构,作为退休人员的基本医疗费用和救助医疗费用,提取年限从改制、破产、歇业时退休人员的实际年龄计算至75周岁止。
(七)在再就业服务中心的企业下岗职工,由再就业服务中心以全县上年度职工月平均工资的60%为基数,按5%的比例缴纳统筹基金,并缴纳大病救助金,所需经费与缴纳养老保险费的列支渠道一致。
(八)参保人员办理退休手续时,其基本医疗保险实际缴费年限与视同缴费年限之和不足20年的,对按企业缴费的单位,须由单位(或参保个人)以全县上年度职工月平均工资和规定的统筹基金缴费标准,加上大病救助金,按不足20年的月份数一次性补足,退休后并按规定继续缴纳大病救助金,方可享受退休人员住院医疗保险待遇;对按机关缴费的单位,须由单位和个人按规定的标准,按不足20年的月份数一次性补足基本医疗保险费和公务员补助金,退休后并按规定继续缴纳公务员补助金,方可享受国家机关退休人员医疗保险待遇。
(九)参加本县基本养老保险、无用人单位为其缴纳大病救助金的退休人员,应与社会保险机构签订协议,委托社会保险机构在其个人基本养老金中按月代扣应缴纳的大病救助金。
(十)企业缴纳的统筹基金和大病救助金在劳动保险费中列支,其余在福利费中列支。
(十一)基本医疗保险费、大病救助金和公务员补助金采用预缴办法,按现行税收征管范围由县地方税务部门按月征收。
(十二)用人单位未按规定缴纳基本医疗保险基金,从未缴的次月起,其职工暂停享受住院医疗保险待遇和个人帐户配置。
(十三)对中断参保的人员,在再次参保时,须补缴中断期间的基本医疗保险基金,并连续缴费满6个月后,方可继续享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的住院医疗费,基本医疗保险基金不再予以支付。
上述各类缴费中,统筹基金、大病救助金、公务员补助金以及按机关缴费的单位的参保人员个人帐户纳入县社会保障基金财政专户。
四、个人帐户的管理使用
(一)参保人员个人帐户的建立和管理
1、按企业缴费的单位,参保人员个人帐户暂由用人单位建立和管理,医保机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保机构统一建立和管理。
2、按机关缴费的单位,参保人员个人帐户由医保机构统一建立和管理。
3、原破产(终止)企业的退休退职人员个人帐户由接收单位或被托管单位建立和管理;《暂行办法》实施后,改制、破产、歇业的企业、事业单位的退休人员个人帐户由接收、托管单位或医保机构按规定比例给予建立和管理。
4、个人自费参保人员暂不建立个人帐户。
5、原协议保留大病医疗保险关系的人员,在协议保留期间不建立个人帐户。
(二)参保人员个人帐户资金来源
1、由用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工个人按本人上年度工资收入的2%向单位缴纳并全部计入其个人帐户;另一部分由用人单位以上年度本单位职工工资总额的3%提取,按参保人员的不同年龄段(45岁以下、45岁至退休、退休后)配置,配置比例应随参保人员年龄段的增高而加大。具体管理办法由用人单位确定。
2、由医保机构统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由职工按上年度本人工资总额的2%向医保机构缴纳,并全部计入其个人帐户;另一部分由医保机构根据参保人员的不同年龄段按其缴费工资或全县职工平均工资的一定比例按月配置。具体比例为:45岁以下的按本人缴费工资的2%计入;45岁至退休前的按本人缴费工资的2.3%计入;退休人员按全县上年度职工平均工资的5%计入。
(三)用人单位未按规定缴足基本医疗保险费或发生欠缴等情况的,该单位的参保职工个人帐户暂不予配置,待全额补缴基本医疗保险费后,再予以划入。
(四)医保机构在年初按照参保职工的年龄段确定其个人帐户金的划入比例,年龄段的划分以自然年度为准,即每年的1月1日作为年龄段的计算界限。
(五)由医保机构统一建立和管理的个人帐户,由医保机构统一制发IC卡。IC卡用于记载个人医疗帐户中的资金收支情况,由职工个人保管。
(六)机关事业单位异地安置退休人员的个人帐户,由医保机构统一建立个人帐户收支台帐,退休人员凭医疗费发票和复式处方直接向医保机构报销;企业异地安置的退休人员,由企业建立个人帐户收支台帐,退休人员凭医疗费发票和复式处方向企业报销。
(七)个人帐户资金用于支付参保人员符合基本医疗保险开支范围的普通门诊费和住院、特殊病种门诊中按规定由个人负担的部分医疗费用。
(八)个人帐户支付程序。参保人员发生的普通门诊医疗费,先从其个人当年帐户中支付,个人当年帐户不足支付时,不足部分中,应由个人负担的部分医疗费用,参保人员可用历年积累的个人帐户资金或现金支付。
住院和特殊病种门诊起付标准以下以及按规定比例由个人负担的部分医疗费用,参保人员可用当年或历年积累的个人帐户资金或现金支付。
(九)当年配置的个人帐户金有结余的,转入下一年度继续使用并计算利息。其计息标准为:当年配置的部分,按活期存款利率计算;上年结转的本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;历年沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
(十)医保机构对个人帐户实行统一监督管理,定期检查个人帐户的使用和运行情况。用人单位、参保人员和定点医疗机构、药店、承办银行应予以配合。
(十一)参保人员变更工作单位的,在医保机构办理转移手续后,其结余的个人帐户金随同转移;参保人员调离本县,且其结余的个人帐户金无法转移的,可一次性发给;参保人员死亡的,其结余的个人帐户金由其合法继承人凭有关证明材料到医保机构一次性领取,同时终止保险关系。
(十二)参保人员遗失《医疗保险手册》和《医保卡》应及时到医保机构办理挂失手续。因证卡遗失造成的经济损失由参保人员自负。
五、就医管理与费用结算
(一)门诊就医:
1、参保人员应在医保机构确定的定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)范围内自主选择门诊就医。
2、企业(包括参照企业缴费的其他用人单位、下同)参保人员到定点医疗机构门诊就医须持《医疗保险手册》和IC卡,发生的门诊医疗费回本单位报销结算。具体的门诊就医和医疗费报销结算办法由各企业按《关于绍兴县城镇企业建立职工基本医疗保险个人帐户及补充医疗保险指导意见》自行确定。属于医保机构统一管理的个人帐户,门诊医疗费由个人帐户支付或个人自负。
3、机关事业(包括参照机关缴费的其他用人单位,下同)参保人员到定点医疗机构门诊就医须持《医疗保险手册》和IC卡。门诊医疗费先由个人帐户支付,当年个人帐户金不足支付时,由公务员医疗补助金支付一定比例,其余由历年个人帐户金支付或个人自负。公务员医疗补助金支付部分由医保机构与定点医疗机构进行结算,个人自负的医疗费由定点医疗机构与参保人员直接结算。
(二)住院就医
1、参保人员在定点医疗机构范围内自由选择住院就医。
2、住院时,参保人员应将《医疗保险手册》和IC卡交定点医疗机构,出院时归还。
3、参保人员住院时先由个人交纳统筹基金起付标准和医疗费个人承担部分的预付金。出院结算时,属于统筹基金、大病救助金支付的部分,由医保机构与定点医疗机构进行结算;属于医保机构统一管理的个人帐户和公务员补助金支付的部分,由医保机构与定点医疗机构进行结算;需个人自负的医疗费,由医疗机构与参保人员直接结算。
4、定点医院应在接受参保人员住院的次日通知医保机构进行确认,经医保机构确认后,其住院医疗费用方可列入基本医疗保险统筹基金支付范围。参保人员出院时,须在住院费用清单上签字和结算个人负担的医疗费用后,方可办理出院手续。
5、参保人员入出院标准、平均住院日标准依照国家卫生部有关规定执行。根据病情应当出院,经医院通知,无正当理由拒绝出院的,自医院发出出院通知之日起,一切费用由本人自负。
6、参保人员出院后需巩固治疗的,出院时带药量标准,一般疾病不超过3天的剂量,慢性疾病不超过7天的剂量。如因疾病疗程确需增加带药量的,须事先报经医院医务管理部门同意。
(三)非定点医疗机构就医
1、参保人员属下列情况之一,在非定点医疗机构就医发生的医疗费,符合医疗保险支付范围的可由医疗保险基金支付:
(1)在职职工长期(指半年及以上)驻外地工作或进修学习、退休人员异地居住(安置)(上述人员必须凭单位证明事先到医保机构办理手续),在住地附近确定市、区或乡(镇)级各一家公立医疗机构作为本人的定点医疗机构;
(2)参保人员因急诊在非定点医疗机构就医;
(3)参保人员因病情严重或疑难病症经核准的转外地就医。
2、转院、转外地就医
(1)参保人员需要转院、转外地就医的,应由定点医院的副主任医师以上职称医师提出转院、转外地就医意见,经该医疗机构出具同意转院、转外地就医证明后,凭证明和有关材料到医保机构办理核准手续。
(2)参保人员每次转院、转外地就医只可选定一家医院。转外地就医检查、治疗一般不应超过1个月,特殊情况需超过1个月的,须提前到医保机构办理延期手续。
3、参保人员在非定点医疗机构就医(包括转外地就医)发生的医疗费(企业参保人员仅指住院医疗费)先由个人垫付,由单位在规定时间内到医保机构审核结算。
(四)设立家庭病床
1、参保人员患恶性肿瘤、瘫痪的,由定点医疗机构填写《设立家庭病床申请表》并签章,报医保机构核准后可设立家庭病床。
参保人员可自由选择定点医疗机构设立家庭病床。
2、参保人员每次设立家庭病床,须办理核准手续。家庭病床每次设床时间不超过3个月,确因病情需延长的,须重新办理核准手续。
3、住院期间发生的家庭病床医疗费,医疗保险基金不予支付。
4、家庭病床医疗费包括与设床有关的医疗费和上门服务费等。家庭病床医疗费按住院医疗费相同办法支付。设床管理费和每周两次以上的服务费用由参保人员个人自付。设床管理费按物价部门核定的标准确定,不足1个月的按1个月计算。
(五)特殊病种门诊就医
患有下列特殊病种疾病之一的门诊医疗费用,可纳入统筹基金按比例支付范围:
恶性肿瘤门诊放化疗;
尿毒症门诊肾透析;
组织器官移植后门诊抗排斥治疗抑制剂;
脏器功能衰竭症(心、肺、肝、脑、肾);
脑血管意外恢复期;
高血压病III期(有心、脑、肾并发症之一者);
糖尿病(合并感染或心、肾、眼神经系统并发症之一者);
慢性再生障碍性贫血;
系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);
精神病。
以上疾病患者,须凭三级定点医院的确认证明、近期病历资料、具体治疗方案及病人所在单位证明,报医保机构确认备案。特殊病种疾病患者的门诊治疗,原则上应相对固定在一家定点医院,其发生的应由统筹基金支付的门诊医疗费用,由定点医院给予记帐,定点医院每3个月向医保机构结算一次。特殊病种门诊医疗费用年度内累计超过全县上年度职工平均工资10%以上部分,由统筹基金按规定比例报销。
(六)基本医疗保险基金支付范围:
1、国家和本省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药费、中成药费和中药饮片费。
2、国家和本省规定的基本医疗保险诊疗项目报销范围所列的费用。
3、国家和本省、市、县规定的基本医疗保险医疗服务设施标准报销范围所列的费用。
4、按有关规定列入报销范围的定点医疗机构自制制剂的费用。
5、在定点医疗机构就医发生的医疗费用。
6、持定点医疗机构开具的处方到定点药店购药的费用。
7、因急诊在非定点医疗机构就医发生的医疗费用。
8、因公或准假离绍期间,因患急症在当地一家非营利性医疗机构急诊的医疗费用。
9、因病情需要,经过审批转外地指定的一家非营利性医疗机构就诊的医疗费用。
10、符合国家和本省、市、县规定的属基本医疗保险基金支付的其他医疗费用。
(七)不列入基本医疗保险基金支付范围:
1、国家和本省、市、县规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。
2、未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用。
3、未经定点医疗机构和医保机构同意,自行到非医保机构确定的定点医疗机构就诊的费用。
4、用于科研、临床验证的药品和医疗器械的费用。
5、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
6、执行试行收费标准期间的诊疗项目费用。
7、由于打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。
8、由于交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的费用。
9、临时外出期间,因急诊住院超过15天未及时办理审批手续的医疗费用。
10、出国、出境期间发生的医疗费用。
11、职工工伤和工伤旧病复发以及女工生育的医疗费用。
12、《暂行办法》施行前的医疗费用。
13、国家和本省、市、县规定的属基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
(八)起付标准及计算方法
1、统筹基金起付标准为全县上年度职工平均工资的10%,按定点医疗机构的不同等级适当拉开差距,以二级医院为标准,一级医院及以下医疗机构和三级医院分别降低和提高30%左右。一级及以下医院900元;二级医院1300元;三级医院1700元。
今后,起付标准根据县劳动保障部门公布的全县职工平均工资,由医保机构于每年6月份调整。
2、同一年度内第二次住院的,第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算,同一年度内第三次住院起不再计算起付标准。
3、急诊留院观察后直接住院的,起付标准按一次计算。
4、住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,应补交起付标准的差额。从高级别医院转往低级别医院时,已发生的医疗费,超过低级别医院起付标准部分不再退还;低于低级别医院起付标准的,本次住院起付标准按低级别医院计算。
5、住院期间跨年度的,起付标准不另行计算。
6、设立家庭病床的医疗费每半年作为一次住院费用计算,半年内设立家庭病床一次或一次以上,起付标准按一次计算,超过半年后起付标准重新计算。
7、设立家庭病床以后住院的、出院以后设立家庭病床的,起付标准均应分别计算。
8、转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费,按照省内特约医院10%、省内其他医院15%、上海公立医院20%的比例自负后,再计算起付标准。
(九)统筹基金支付办法
参保人员在定点医疗机构住院,起付标准以内部分,由参保人员承担;起付标准以上部分,根据年度累计医疗费,由统筹基金与参保人员按一定的比例分担。
年度内住院医疗费累计(含起付标准费用)在全县上年度职工平均工资2倍以下(含2倍)部分、2倍以上至3倍以下(含3倍)部分、3倍以上至最高限额的部分,分别由参保人员承担20%、15%、10%(退休人员承担15%、10%、5%),其余由统筹基金支付。
年度内特殊病种门诊医疗费累计在1700元以上部分,由参保人员承担20%,统筹基金支付80%。
年度累计医疗费是指:年度内参保人员因病住院或特殊病种门诊,发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费(转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费,先由个人自付的比例部分除外)。
(十)管理组织
定点医疗机构、定点药店应成立基本医疗保险管理组织,并指定具体部门或专人负责这项工作。参保单位也应指定具体部门或专人做好本单位的基本医疗保险管理工作。
六、监督管理
(一)用人单位违反财务、统计有关规定,使得缴费基数无法核定的,可暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,由医保机构暂按全县上年度职工月平均工资的110%确定缴费基数。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后,由医保机构按照规定结算。
(二)参保人员有下列行为之一的,按《暂行办法》第三十八条规定处理:
1、将本人的医疗保险证、卡供他人就医、记帐的;
2、冒用他人医疗保险证、卡就医、记帐的;
3、违反基本医疗保险用药规定,在定点医疗机构、定点零售药店重复、超量配药的;
4、符合出院条件,定点医疗机构开具出院通知书后,仍不愿出院的;
5、弄虚作假或证、卡遗失未及时办理手续,造成医疗保险基金损失的。
(三)定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,按《暂行办法》第三十六条规定处理:
1、擅自提高收费标准或增加收费项目,将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的;
2、采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的;
3、诊治不验证或弄虚作假,将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的;
4、违反基本医疗保险用药规定超量开药,利用工作之便串换药品的。
(四)医保机构工作人员有下列行为之一的,按《暂行规定》第三十九条规定处理:
1、工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;
2、贪污、挪用医疗保险基金的;
3、利用职权和工作之便索贿、受贿、徇私舞弊的;
4、擅自减、免或者增加用人单位应缴纳的医疗保险缴费基数的。
七、其他
(一)企业和参照企业缴费的事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位职工的个人帐户和补充医疗保险具体办法,按《绍兴县城镇企业建立职工基本医疗保险个人帐户及补充医疗保险指导意见》执行。
(二)国家机关、参照、依照公务员制度管理的机关及事业单位和按机关缴费的单位享受公务员补助具体办法,按《绍兴县国家公务员医疗补助试行办法》执行。
(三)重大疾病医疗救助按《绍兴县城镇职工重大疾病医疗救助办法》执行。
(四)参保人员转外地就医、异地安置就医管理以及特殊病种门诊、家庭病床设立、零星医疗费用报销等办法另行规定。
(五)参保人员的工伤医疗费(包括工伤旧伤复发医疗费)、生育医疗费不在基本医疗保险基金中列支,已实行工伤、生育社会保险的,按工伤、生育社会保险办法支付;没有实行的,由原单位按原资金渠道支付。
(六)用人单位参加基本医疗保险后,其职工的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行,由原资金渠道支付。国家、省、市、县有新规定的,按新规定执行。
(七)对于制止和揭发违反医疗保险管理规定行为的单位和个人,劳动保障行政部门可给予适当的奖励。
(八)本实施意见由县劳动保障部门负责解释。